Dr. Franz Rieger
Facharztpraxis für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
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                        Schlaftagebuch  - Protokolle    Seite 1/2  

 

 


-  für 1 Woche  - bitte für 2 Wochen 2mal ausdrucken und gewissenhaft führen.
(
Author: R. M. Hoffmann, S. Liendl, Schlafmedizinisches Zentrum Erlangen,

Psychiatrische Klinik, Kopfklinikum Erlangen)

 

HINWEISE ZUM AUSFÜLLEN !

Wir möchten Sie bitten, dieses SCHLAFTAGEBUCH, bestehend aus Abend- und Morgenprotokollen, regelmäßig, vollständig und sorgfältig zu bearbeiten. Nur so können wir die darin enthaltenen Informationen zu Ihrem Nutzen verwerten. Es gibt keine bessere Methode, sich ein umfassendes Bild von Ihren Schlafgewohnheiten und/oder -störungen zu machen, als über längere Zeiträume hinweg gründlich Buch zu führen; so können auch komplizierte Zusammenhänge erkannt werden. Nehmen Sie diese Aufgabe bitte sehr ernst.

 

Bitte nehmen Sie sich unmittelbar vor dem abendlichen Lichtlöschen und unmittelbar nach dem morgendlichen Aufstehen jeweils etwa fünf Minuten Zeit, um das Protokoll zu bearbeiten. Mit Ausnahme der abendlichen Zu-Bett-Gehzeit sowie des morgendlichen Aufwachens und Aufstehens (Uhrzeit) sind wir lediglich an der subjektiven Einschätzung von Zeiträumen interessiert, also an der jeweiligen Einschätzung der nächtlichen Gesamtschlafzeit in Stunden und Minuten. Dazu benötigen Sie keine Uhr am Bett!

 

Bevor Sie heute Abend vor dem Lichtlöschen mit dem Ausfüllen des Abendprotokolls beginnen, stellen wir Ihnen vorab noch einige wesentliche Fragen zu Ihrem Problem und  Ihrer Person. Selbstverständlich werden Ihre Angaben von uns vertraulich behandelt!

 

Haben Sie Probleme mit dem Ein- oder Durchschlafen ?                            Ja                           Nein

Haben Sie Probleme tagsüber wach zu bleiben?                                        Ja                           Nein

Welche anderen Schlafprobleme haben Sie ?

 

Wie häufig treten Ihre Schlafstörungen innerhalb einer Woche auf ? ca.          ______  Mal

Seit wann bestehen Ihre Schlafschwierigkeiten ?                   ______   Monate       ________  Jahre

Unter welchen anderen Erkrankungen leiden Sie ?

 

Welche Medikamente nehmen Sie gegenwärtig ?

 

 Ausbildung und ausgeübter Beruf:

 

Größe:                        cm              Gewicht:                      kg                    Geburtsdatum:

 Anzahl weiterer Haushaltsmitglieder: ______________           Davon sind Kinder:__________________________

Name, Vorname____________________________________       Datum:_____________________________________

 
  Bitte klicken Sie jetzt die Seite 2 der Schlaftagebuchprotokolle an und drucken Sie sie  2 x aus
(für 2 Wochen), ebenso drucken Sie bitte die Fragebögen Schlafqualität und Tagesschläfrigkeit aus.